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前庭康復

什么是前庭？

前庭系統是內耳中主管頭部平衡運動的一組裝置。主要由橢圓囊、球囊和三個半規管組成。負責人體自身平衡感和空間感的感知系統，也是保證人在復雜運動中維持協調與平衡能力的重要結構基礎。

前庭功能紊亂后，患者多以頭暈、眩暈為常見及早期癥狀，可同時伴有眼球震顫和平衡障礙部分患者后期可出現認知功能障礙。

癥狀表現：

一、前庭康復內涵

1、初期概念：

前庭康復是針對前庭受損患者采用的非藥物、非創傷性、不同于一般通用的運動、具有高度專業化設計的訓練方法。

2、現代概念：

前庭康復是針對前庭疾病患者進行的康復訓練為主的綜合治療措施。

二、前庭康復原理

前庭康復訓練是通過促進前庭代償來達到前庭康復狀態。前庭中樞系統的可塑性和代償能力是前庭康復訓練的主要理論依據，凡是與前庭系統有關的結構都有可能參與前庭代償過程，其發生機制極其復雜。

前庭康復的目的不是用來彌補損失的前庭外周或中樞功能，更多在于調節前庭損失后造成的運動敏感性及讓視覺、本體覺在頭動狀態下更多的參與到平衡控制中。

三、基線評估

1、病史：詳細的病史和完整的系統疾病回顧是做出準確功能性診斷的基礎，通過系統、詳細地詢問現病史、既往史、藥物史、家族史等。

2、體格檢查：適用于無客觀評估設備的基層醫院。如自發性眼震、凝視性眼震、掃視和平滑跟蹤試驗、搖頭試驗、Romberg測試等。

3、輔助檢查：

①評估VOR通路：溫度試驗、轉椅試驗、視頻頭脈沖試驗(v-HIT)、前庭自旋轉試驗(VAT)、動態視敏度(DVA)等；

②評估耳石通路：主觀垂直視覺(SVV)、主觀水平視覺(SHV)、頸性前庭誘發肌源性電位(cVEMP)等；

③評估前庭-脊髓反射(VSR)通路：主要為計算機動態姿勢圖(CDP)。

基于VOR及VSR通路的前庭功能評估技術有助于眩暈疾病的定性、定位、定量診斷，為個性化前庭康復方案的制定提供客觀依據。

4、主觀感覺和情緒狀態評估：主要通過各種量表來完成，如眩暈視覺模擬評分(VAS)、特異性活動平衡信心量表(ABC)、頭暈障礙量表(DHI)、焦慮自評量表(SAS)等，用以評價患者的眩暈程度、平衡功能、日常生活能力以及心理狀態。

四、常用康復訓練

前庭康復應遵循訓練難度和強度由低到高、循序漸進的訓練方式。

1、注視穩定性練習(GSE)：

①適應訓練：促進對頭動產生反應的神經元的長期變化，目的是減少或消除癥狀，使注視和姿勢穩定正常化，是最重要的GSE訓練方式，常用于前庭-眼動反射（VOR）通路障礙的患者。

       ·  VORx1：患者固定注視一個靜止的目標（通常選擇一個字母），并在“yaw”平面（水平面）和“pitch”平面（矢狀面）上做擺頭運動；

       ·  VORx2：眼睛也需要固視目標，頭部和視標均做同幅度的擺動，但方向相反。

②替代訓練：主要通過使用其他視覺策略來提高注視穩定功能，如提高掃視、平滑追蹤或眼動的中樞預測功能、VR等。

2、平衡和步態訓練：

不僅可以增強前庭覺維持平衡的能力，還有促進機體使用視覺和（或）本體覺替代缺失的前庭覺的作用。

①平衡練習：包括在視覺變化（睜/閉眼狀態下或視覺干擾）和（或）本體覺輸入變化（站立在固定/移動平面或泡沫/海綿墊上）的情況下保持平衡，并通過調整足底支撐面的變化（Romberg/Tandem/單腿站立）來增加難度。

②重心轉移訓練：通過提高重心控制來促進平衡恢復。

③步態訓練：涉及各種動態條件，包括以不同的速度行走、轉頭行走或在行走時執行某些任務。

④如打太極拳之類的平衡運動、平衡儀和虛擬現實游戲等技術均是平衡訓練的有益輔助手段。

3、習服訓練：

需根據引起癥狀的特定動作或環境（如復雜多動的視覺環境）等來選擇方案。通過重復能導致輕度至中度癥狀的頭部、身體或視覺運動，使誘發的癥狀逐漸減輕直至完全消失。如Brandt-Daroff習服訓練，以及使用重復的視覺運動模式和通過虛擬現實技術將患者沉浸在有視覺挑戰的環境中所進行的視動刺激訓練等。

   Brandt-Daroff習服訓練

4、運動耐力訓練：

有外周前庭功能障礙的患者經常自行限制體力活動，以避免癥狀的激發，因此步行耐力訓練及相關有氧運動往往是康復訓練的一個要素。

5、中樞前庭功能訓練：

前文所述的前庭康復方法均可用于中樞前庭功能障礙患者的康復訓練。針對存在中樞整合和認知功能障礙的患者，還可進行VOR抑制、反掃視、記憶VOR和記憶掃視的訓練。通過啟動內生性高級眼動反射，調動中樞高級皮層認知功能，從而增加了起效機制，最終促進前庭康復進程。

參考文獻：

[1]國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心耳鼻喉科專家委員會,中國中西醫結合學會耳鼻咽喉科專業委員會,中國醫療保健國際交流促進會眩暈醫學分會,中國中藥協會腦病專業委員會眩暈學組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會耳科眩暈協作組.前庭康復專家共識[J].中華醫學雜志,2021,101(26):2037-2043.

[2]前庭代償機制研究新進展及其臨床意義[J]. 時海波.  上海交通大學學報(醫學版). 2016(09)

[3]彭璐,尹時華.前庭康復在前庭疾病的應用進展[J].中華耳科學雜志,2022,20(03):493-497.

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